Thẻ ngoại trú là gì? Bạn sẽ tìm hiểu câu trả lời cho câu hỏi này từ bài viết này. Ngoài ra, sự chú ý của bạn sẽ được hiển thị với thông tin về lý do tại sao một tài liệu như vậy được tạo ra, nó bao gồm những mục nào, v.v.
Thông tin chung
Thẻ bệnh nhân ngoại trú là một chứng từ y tế. Trong đó, các bác sĩ tham dự lưu hồ sơ về liệu pháp được chỉ định và bệnh sử của bệnh nhân của họ. Cần lưu ý rằng thẻ đó là một trong những giấy tờ chính của người bệnh đang điều trị, khám bệnh nội trú và ngoại trú. Hình thức của thẻ khám bệnh là giống nhau ở tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Một tài liệu như vậy được tạo cho mỗi bệnh nhân trong lần đầu tiên đến bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án và vai trò của nó trong thực hành
Thẻ bệnh nhân ngoại trú chủ yếu là cơ sở cho bất kỳ hành động pháp lý nào (nếu có). Hơn nữa, việc điền chính xác bệnh sử của bệnh nhân có tầm quan trọng giáo dục rất lớn đối với bác sĩ, vì nó củng cố tinh thần trách nhiệm của anh ta. Cũng cần lưu ý rằng tài liệu này rấtthường được sử dụng trong các trường hợp bảo hiểm (trong trường hợp người được bảo hiểm bị mất sức khỏe).
Thẻ điền sai
Nếu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngoại trú được cơ quan đăng ký điền không chính xác hoặc bị thất lạc, thì bệnh nhân có thể yêu cầu tổ chức xác nhận quyền sở hữu hợp lý. Nhân tiện, ở một số phòng khám có một thực tế như cố ý làm mất hồ sơ bệnh án. Điều này thường xảy ra với kết quả lâm sàng kém, sai sót trong việc kê đơn thuốc và quy trình, v.v.
Một trong những phương tiện để cải thiện tính an toàn của thẻ bệnh nhân ngoại trú là sự ra đời của các phiên bản điện tử của họ. Nhưng phương pháp này có hai mặt: nhờ có các tài liệu như vậy nên việc theo dõi trình tự thay đổi của chúng khá dễ dàng, tuy nhiên, thẻ điện tử được cấp không có hiệu lực pháp lý.
Nội dung thẻ
Bệnh án ngoại trú bao gồm các biểu mẫu thông tin hoạt động và lâu dài. Xem xét nội dung của họ chi tiết hơn.
- Biểu mẫu thông tin hoạt động bao gồm các phụ trang chính thức để ghi lại lần đầu tiên bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cũng như bệnh nhân bị cúm, viêm amidan và bệnh hô hấp cấp tính. Ngoài ra, chúng còn chứa các phụ trang cho chuyến thăm trở lại, một dấu mốc lịch sử quan trọng đối với ủy ban cố vấn. Các biểu mẫu như vậy được điền khi bệnh nhân liên hệ với bác sĩ tại nhà hoặc tại cuộc hẹn ngoại trú và được dán vào cột sống của thẻ.
- Hình thức thông tin dài hạn chứa tín hiệudấu hiệu, thông tin về khám phòng bệnh, danh sách hồ sơ các chẩn đoán đã được chỉ định và phiếu kê đơn thuốc ma tuý. Những phụ trang này thường được gắn vào bìa của thẻ.
Nguyên tắc cơ bản khi giữ thẻ
Cần có thẻ ngoại trú cho:
- mô tả về tình trạng của bệnh nhân, kết quả của liệu pháp, các biện pháp điều trị và chẩn đoán và các thông tin khác;
- tuân thủ trình tự thời gian của các sự kiện ảnh hưởng đến việc thông qua các quyết định về tổ chức và lâm sàng;
- phản ánh về thể chất, xã hội, sinh lý và các yếu tố khác ảnh hưởng đến bệnh nhân trong suốt quá trình bệnh lý;
- sự hiểu biết và tuân thủ của bác sĩ chăm sóc đối với tất cả các sắc thái pháp lý về hoạt động của họ, cũng như tầm quan trọng của tài liệu y tế;
- khuyến cáo với bệnh nhân sau khi khám xong và kết thúc điều trị.
Yêu cầu thẻ
Thẻ ngoại trú phải do bác sĩ điền theo đúng quy định. Anh ấy phải:
- chỉ điền vào trang tiêu đề theo Đơn đặt hàng số 255 của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Liên bang Nga ngày 2004-11-22;
- phản ánh tất cả các khiếu nại của bệnh nhân, tiền sử bệnh, chẩn đoán lâm sàng, kết quả khám khách quan, các biện pháp chẩn đoán và y tế, tư vấn nhiều lần và thông tin liên quan đến việc theo dõi bệnh nhân ở giai đoạn trước khi nhập viện;
- ghi lại và xác định các yếu tố nguy cơ có thể làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng và diễn biến của bệnh, cũng như tác động đến kết quả của bệnh;
- sửathời gian và ngày của mỗi mục nhập;
- cung cấp thông tin hợp lý và khách quan sẽ đảm bảo bảo vệ nhân viên y tế khỏi
- thương lượng mọi bổ sung và thay đổi, ghi rõ ngày giới thiệu và chữ ký của bác sĩ;
- kịp thời giới thiệu bệnh nhân đến một cuộc kiểm tra xã hội hoặc một cuộc họp của ủy ban y tế;
- biện minh cho liệu pháp theo quy định cho bệnh nhân thụ hưởng;
- đối với bệnh nhân thuộc diện đặc quyền, quy định phát hành đơn thuốc thành ba bản, một bản phải được dán vào thẻ.
khiếu nại hoặc kiện tụng;
Mỗi mục chỉ được ký bởi bác sĩ tham dự kèm theo bảng điểm ghi rõ họ tên của mình. Không cho phép ghi âm không liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân này. Tất cả các dấu trong bệnh án phải chu đáo, logic và nhất quán. Đặc biệt chú ý đến những hồ sơ được lưu giữ trong các trường hợp chẩn đoán phức tạp, cũng như trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc khẩn cấp.
