Trong bài viết chúng ta sẽ xem xét các giai đoạn phát triển của bệnh viêm phúc mạc. Bệnh lý này là tình trạng viêm lan tỏa hoặc cục bộ của lớp vỏ thanh mạc của phúc mạc. Các dấu hiệu chính của bệnh lý là đau bụng, căng cơ, buồn nôn và nôn, giữ khí, sốt, tình trạng nghiêm trọng.
Mô tả
Quá trình viêm phúc mạc đi kèm với các triệu chứng nghiêm trọng, sự phát triển của suy cơ quan. Tỷ lệ tử vong trong trường hợp này là khoảng 20-30% và ở các thể nặng lên tới 50%.
Phúc mạc được hình thành bởi hai tấm huyết thanh - thành và phủ tạng, bao phủ các cơ quan nội tạng và thành khoang. Nó là một màng bán thấm, hoạt động, thực hiện nhiều chức năng: hấp thụ dịch tiết, vi khuẩn, sản phẩm ly giải, tiết dịch huyết thanh, bảo vệ cơ học và kháng khuẩn của các cơ quan, v.v … Một đặc tính bảo vệ quan trọng là khả năng phân định viêm của phúc mạc. do dính và sẹo, cũng như dịch thểvà các cơ chế tế bào.
Trước khi xem xét các giai đoạn của bệnh viêm phúc mạc, chúng ta hãy nói về các nguyên nhân gây bệnh.
Nguyên nhân gây viêm phúc mạc
Nguyên nhân chính của bệnh viêm phúc mạc là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đại diện bởi hệ vi sinh không đặc hiệu của đường tiêu hóa. Nó có thể là Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa hoặc Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobes, eubacteria, Peptococcus, Clostridia. Trong 80% các trường hợp quan sát, viêm phúc mạc là do sự liên kết của các vi khuẩn gây bệnh. Ít phổ biến hơn, sự xuất hiện của quá trình này là do một hệ vi sinh cụ thể - Mycobacterium tuberculosis, liên cầu tan máu, gonococci, phế cầu. Vì vậy, khi lựa chọn một liệu pháp hợp lý cho viêm phúc mạc, việc nuôi cấy vi khuẩn với xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng khuẩn đóng vai trò chính.
Các giai đoạn của quá trình viêm phúc mạc sẽ được xem xét dưới đây.
Có tính đến căn nguyên, có thể phân biệt viêm phúc mạc nguyên phát và thứ phát. Vi khuẩn nguyên phát được đặc trưng bởi sự xâm nhập của vi khuẩn vào khoang bụng theo đường máu hoặc đường sinh bạch huyết hoặc qua ống dẫn trứng. Viêm phúc mạc có thể kết hợp với viêm ruột, viêm vòi trứng, lao bộ phận sinh dục hoặc thận. Viêm phúc mạc nguyên phát hiếm gặp.
Giai đoạn cuối của viêm phúc mạc rất nguy hiểm.
Trong thực hành y tế, họ thường gặp viêm phúc mạc thứ phát, bệnh phát triển do quá trình viêm phá hủy hoặc chấn thương. Thông thường, viêm phúc mạc xảy ra sau khi viêm ruột thừa (tĩnh mạch, thủng, hạch), loét đụcdạ dày, pyosalpinx, vỡ buồng trứng, tắc ruột, tắc các mạch mạc treo, bệnh Crohn, viêm túi mật tĩnh mạch-hạch, viêm túi thừa, viêm tụy, hoại tử tụy và các bệnh lý khác.
Viêm phúc mạc sau chấn thương có thể xảy ra do chấn thương hở hoặc kín của các cơ quan. Nguyên nhân của viêm phúc mạc sau phẫu thuật có thể là khiếm khuyết trong việc áp dụng các đường ghép, tổn thương phúc mạc, nhiễm trùng khoang, v.v.
Phân loại viêm phúc mạc và các giai đoạn của liệu trình được trình bày bên dưới.
Phân loại
Trong y học lâm sàng, vi khuẩn (hóa chất độc hại, vô trùng) và viêm phúc mạc do vi khuẩn được phân biệt. Nguyên nhân phát triển do kích thích phúc mạc bởi các tác nhân không nhiễm trùng (máu, mật, dịch dạ dày hoặc tụy, nước tiểu). Tình trạng viêm phúc mạc như vậy nhanh chóng mang đặc điểm của một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn do có thêm nhiễm trùng từ lòng của đường tiêu hóa.
Có tính đến bản chất của tràn dịch màng bụng, huyết thanh, xuất huyết, xơ, hai lớp, phân, mủ, viêm phúc mạc phản ứng được phân lập.
Tùy theo diễn biến của bệnh mà bệnh lý này được chia thành viêm phúc mạc cấp tính và mãn tính. Có tính đến mức độ phổ biến của các tổn thương trong phúc mạc, tại chỗ (vùng chậu, dưới hoành, dưới gan, ruột thừa, ruột thừa) và lan tỏa được phân biệt. Chúng ta có thể nói về viêm phúc mạc lan tỏa khi tình trạng viêm không có giới hạn và ranh giới rõ ràng.
Các giai đoạn của viêm phúc mạc
Bệnh lý này tiến triển như thế nào?
Giai đoạn đầu của viêm phúc mạc có phản ứng, kéo dài không quá 24 giờ. Nó được đặc trưng bởi cơn đau dữ dội ở vùng bụng, buộc bệnh nhân phải ở một tư thế gượng ép - nằm nghiêng với hai chân co lên bụng. Cơn đau kéo dài đến toàn bộ khoang bụng.
Một bác sĩ phẫu thuật trong giai đoạn phản ứng của viêm phúc mạc khám cho bệnh nhân và xác định các dấu hiệu sau của viêm phúc mạc:
- Triệu chứngBlumberg-Shchetkin - bác sĩ ấn vào bụng, cố định các ngón tay vào thành trước trong 2 giây. Một cái giật mạnh của bàn tay gây ra cơn đau dữ dội ở bệnh nhân bị viêm phúc mạc.
- Các triệu chứng củaMendel - vỗ bụng, trong bệnh lý này gây ra sự gia tăng cơn đau và giúp thiết lập bản địa hóa của quá trình.
- Frenicus-triệu chứng - áp lực ở vùng thượng đòn. Một dấu hiệu tương tự được đặc trưng bởi sự kích thích của dây thần kinh phrenic, xảy ra trong các quá trình cấp tính ở phúc mạc, ngay cả ở giai đoạn đầu của viêm phúc mạc.
- Triệu chứng Phục sinh - khi bệnh nhân thở ra, bác sĩ chuyên khoa chạy các ngón tay từ mạng sườn về phía hố chậu. Đau nhức ngày càng tăng cho thấy khoang bụng bị kích thích.
Ở giai đoạn này, có nôn, buồn nôn, tăng thân nhiệt, tăng áp lực, tăng nhịp tim.
Giai đoạn II của viêm phúc mạc - nhiễm độc, kéo dài khoảng 2-3 ngày. Tình trạng say ngày càng gia tăng đẩy các triệu chứng cục bộ vào nền. Đau bụng và các triệu chứng cho thấy kích thích phúc mạc trở nên ít rõ rệt hơn. Các triệu chứng của giai đoạn nhiễm độc của viêm phúc mạc là gì?
Trong lâm sànghình ảnh bị chi phối bởi chứng liệt ruột và đầy hơi kèm theo táo bón, và chất nôn có mùi sốt. Mạch tăng lên đáng kể, áp suất giảm xuống.
III giai đoạn viêm phúc mạc - giai đoạn cuối, xảy ra trong ba ngày. Nhiễm độc khiến cơ thể bị mất nước nghiêm trọng. Thiếu máu cục bộ mô, nhiễm toan và tăng đông máu phát triển, dẫn đến suy đa cơ quan. Hơi thở của bệnh nhân trở nên thường xuyên và hời hợt, áp lực của anh ta giảm xuống mức nguy kịch. Ở giai đoạn cuối của viêm phúc mạc, nôn mửa làm bay hơi các chất chứa trong ruột, bụng sưng to, không thể xác định được nhu động kể cả khi nghe bằng điện âm. Hệ thống thần kinh phản ứng với nhiễm độc adynamia. Đồng thời, người bệnh có thể ở trạng thái hưng phấn mà không cảm thấy đau đớn. Anh ấy bị nhầm lẫn, mê sảng.
Ở giai đoạn cuối, khó nhất của quá trình phát triển viêm phúc mạc, tình trạng của bệnh nhân trở nên vô cùng khó khăn: da và niêm mạc trở nên xanh xám, nhợt nhạt hoặc hơi vàng, lưỡi khô, xuất hiện một lớp phủ dày sẫm màu. mặt. Ngoài ra còn có hiện tượng sưng tấy rõ rệt của các cơ quan nội tạng, do đó quá trình bài tiết nước tiểu bị rối loạn, khó thở, nhịp tim tăng đến mức nguy kịch và bệnh nhân thường xuyên bất tỉnh. Chặng đường này được đánh giá là cực kỳ nguy hiểm, đồng thời được dự báo rất thất vọng. Nếu không được điều trị, bệnh nhân tử vong trong vòng một ngày. Dưới đây chúng tôi xem xét viêm phúc mạc tiết niệu, các giai đoạn phát triển vàphòng khám.
Viêm phúc mạc tiết niệu
Chấn thương niệu quản, thủng bàng quang có thể gây ra cái gọi là viêm phúc mạc "tiết niệu", đặc trưng là nước tiểu chảy ra ngoài vào khoang bụng. Tuy nhiên, những hiện tượng như vậy thường không được phát hiện khi can thiệp phẫu thuật - chỉ ở 4 trong số 23 phụ nữ, chấn thương niệu quản được xác định trong phẫu thuật, ở 16 bệnh nhân bị rò niệu sinh dục - chúng được hình thành do chấn thương ở cơ quan tiết niệu mà không được xác định trong phẫu thuật. Thiệt hại của chúng được chứng minh bằng việc nước tiểu chảy ra vào nhiều thời điểm khác nhau sau khi phẫu thuật.
Sự phân chia hoàn toàn của niệu quản thường kết thúc bằng các lỗ rò và lỗ rò không lành, gây ra các thay đổi về thận hư và viêm phúc mạc tiết niệu.
Khi nước tiểu tràn vào vùng quanh phúc mạc, nó có thể bị bao bọc bởi một bao xơ, do đó tạo thành một lỗ tiểu thường chiếm toàn bộ không gian sau phúc mạc và có thể xuống vùng chậu. Đồng thời, tình trạng khó chịu phát triển, đau ở phần tương ứng của bụng, và đôi khi các triệu chứng của một cơn đau bụng cấp tính. Một sự hình thành tương tự, phát sinh do chấn thương niệu quản, gây ra những thay đổi nghiêm trọng về thận và đường tiết niệu ở hầu hết mọi bệnh nhân thứ hai.
Ở giai đoạn phát triển của viêm phúc mạc tiết niệu, điều trị phẫu thuật là cắt bỏ u, kèm theo đó là làm sạch lỗ tiểu.
Hành động của bác sĩ phẫu thuật cũng giống như bất kỳ người nào khác, chỉ khác làcác triệu chứng và thời gian của quá trình bệnh lý.
Chẩn đoán viêm phúc mạc
Sờ bụng giúp xác định các triệu chứng phúc mạc dương tính: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Gõ vào nó được đặc trưng bởi cảm giác âm thanh âm ỉ, cho thấy có tràn dịch trong phúc mạc tự do; Hình ảnh nghe tim mạch cho thấy giảm hoặc hoàn toàn không có bất kỳ tiếng ồn nào trong ruột, các triệu chứng "im lặng chết người", "tiếng ồn bắn tung tóe" được nghe thấy. Khám âm đạo và trực tràng trong bệnh lý này cho phép chúng tôi nghi ngờ một quá trình viêm trong khung chậu nhỏ (viêm phúc mạc), sự hiện diện của dịch tiết trong khoang Douglas hoặc máu.
X quang phúc mạc trong viêm phúc mạc do thủng cơ quan có thể cho thấy sự hiện diện của khí tự do (triệu chứng hình liềm) dưới cơ hoành; với tắc ruột, các bát Kloiber được quan sát thấy. Dấu hiệu X quang gián tiếp của viêm phúc mạc là sự di chuyển hạn chế của cơ hoành, vị trí cao và sự hiện diện của tràn dịch trong xoang màng phổi. Chất lỏng tự do trong phúc mạc được xác định bằng siêu âm.
Những thay đổi trong xét nghiệm máu trong phòng thí nghiệm để tìm viêm phúc mạc (tăng bạch cầu, tăng ESR, tăng bạch cầu trung tính) cho thấy tình trạng nhiễm độc có mủ.
Laparocentesis
Ngoài ra, khi chẩn đoán bệnh lý này, nội soi ổ bụng được thực hiện, là chọc dò ổ bụng, cũng như nội soi ổ bụng chẩn đoán. Các phương pháp chẩn đoán viêm phúc mạc này được chỉ định trong những trường hợp không chắc chắn và cho phép xác định nguyên nhânvà bản chất của quá trình bệnh lý.
Điều trị viêm phúc mạc - phương pháp và thuốc
Khi chẩn đoán viêm phúc mạc, không chỉ cần quan tâm đến các triệu chứng của bệnh. Chẩn đoán được thực hiện dựa trên xét nghiệm máu trong phòng thí nghiệm (tăng bạch cầu đáng kể), siêu âm và chụp X quang phúc mạc (khu vực dịch tiết tích tụ được tiết lộ). Với dữ liệu chẩn đoán đáng ngờ, bác sĩ phẫu thuật nên tiến hành chọc dò và nội soi ổ bụng.
Các bước thao tác
Điều trị viêm phúc mạc có mủ thường được chuyển sang can thiệp phẫu thuật sớm. Thao tác bao gồm các bước sau:
- Chuẩn bị trong đó thực hiện gây mê và làm sạch ruột.
- Loại bỏ nguyên nhân chính gây viêm phúc mạc, có thể là cắt bỏ vết loét, cắt bỏ ruột thừa, …
- Loại bỏ dịch tiết từ phúc mạc và rửa bằng các chất sát trùng.
- Lắp đặt hệ thống thoát nước để thoát chất lỏng tích tụ tiếp theo.
- Ngoài phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc.
- Cuộc chiến chống lại nhiễm trùng bao gồm dùng các chất kháng khuẩn (Ampicillin, Ceftriaxone, Gentamicin).
- Giải độc, là truyền tĩnh mạch canxi clorua, gemodez, dung dịch Ringer hoặc glucose. Nếu cần thiết, quá trình di chuyển plasmapheresis và hấp thu máu được thực hiện.
- Các biện pháp phục hồi để bình thường hóa thành phần máu, trong đó các chế phẩm protein được kê đơn cho bệnh nhân(Hydrolysin, Albumin), Huyết tương, Vitamin K.
- Ngăn ngừa sự tích tụ tiếp tục của chất lỏng dư thừa trong khoang bụng. Trong trường hợp này, bệnh nhân được kê đơn thuốc lợi tiểu (Furosemide, Lasix).
- Điều trị triệu chứng, bao gồm dùng thuốc chống nôn ("Cerucal"), thuốc không steroid ("Ibuprofen"), loại bỏ chứng liệt ruột ("Prozerin").
Trong trường hợp viêm phúc mạc lan tỏa, một số biện pháp can thiệp phẫu thuật thường được thực hiện cho đến khi dịch tiết được triệt tiêu hoàn toàn. Và mặc dù khoa học và thực hành y tế đã đạt đến trình độ khá cao ngày nay, một quá trình viêm toàn bộ trong phúc mạc gây ra kết quả tử vong trong gần 50% trường hợp. Với tình trạng viêm phúc mạc khu trú, hạn chế, tử vong chỉ xảy ra trong 5% trường hợp, chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng nặng.
Phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân bao gồm liệu pháp kháng khuẩn và truyền dịch, sử dụng thuốc điều chỉnh miễn dịch, dung dịch ozon hóa và truyền khối lượng bạch cầu. Đối với liệu pháp kháng khuẩn, sự kết hợp của aminoglycoside, cephalosporin và metronidazole được sử dụng, mang lại hiệu quả trên toàn bộ phổ mầm bệnh tiềm ẩn.
Phòng và tiên lượng viêm phúc mạc
Sự thành công của liệu pháp đối với tình trạng bệnh lý này phần lớn phụ thuộc vào thời gian can thiệp phẫu thuật và mức độ hoàn chỉnh của khối lượng điều trị sau phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong trong các trường hợp viêm phúc mạc rộng là rất cao - hầu như bệnh nhân thứ hai tử vong,và tử vong xảy ra do nhiễm độc nặng và hỏng tất cả các cơ quan.
Vì phần lớn viêm phúc mạc là thứ phát nên việc phòng ngừa chúng đòi hỏi chẩn đoán và điều trị ngay bệnh lý cơ bản - loét dạ dày, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm tụy, v.v. Phòng ngừa viêm phúc mạc sau phẫu thuật nên bao gồm cầm máu đầy đủ, vệ sinh phúc mạc, đánh giá khả năng tồn tại của anastomoses.
