Thuyên tắc phổi là một dạng tổn thương nặng của tuần hoàn phổi. Nó phát triển do sự thuyên tắc của các nhánh của động mạch phổi với bong bóng khí hoặc tủy xương, nước ối, huyết khối. Và thuyên tắc phổi (PE) là loại tắc nghẽn phổ biến nhất (hơn 60%) các động mạch của tuần hoàn phổi, mặc dù so với nền của các bệnh tim mạch khác, nó có tần suất thấp (khoảng 1 trường hợp trên 1000 người). Nhưng tỷ lệ tử vong cao trước lần tiếp xúc y tế đầu tiên và khó khăn trong chẩn đoán và điều trị khiến căn bệnh này trở nên cực kỳ nguy hiểm đối với bệnh nhân.
TELA là gì
Thuyên tắc mạch là tình trạng tắc nghẽn lòng mạch bởi cục máu đông, huyết khối. Và trong trường hợp thuyên tắc phổi, phòng khám, chẩn đoán và điều trị sẽ được thảo luận trong ấn phẩm, sự tắc nghẽn này xảy ra trong các động mạch của tuần hoàn phổi. Cục huyết khối đi vào động mạch phổi qua các tĩnh mạch từ hệ tuần hoàn. Trong 95-98% PE khối lượng lớn, một cục huyết khối lớn được hình thành trong các tĩnh mạch của chân hoặc xương chậu nhỏ, và chỉ trong 2-3% - trong các tĩnh mạch của nửa trên cơ thể và trong vũng của các tĩnh mạch hình chữ nhật.. Trong trường hợp PE tái phát, nhiều cục máu đông nhỏ hình thành trong các hang của tim. Điều này thường xảy ra nhất với rung nhĩ hoặc viêm cơ tim phải.
Thuyên tắc phổi là một hội chứng lâm sàng, một tập hợp các triệu chứng do cục máu đông xâm nhập vào động mạch của tuần hoàn phổi. Đây là một căn bệnh cực kỳ nguy hiểm đến tính mạng, phát triển và tiến triển đột ngột. Phân biệt giữa PE nặng, ít nhiều và tái phát, cũng như nhồi máu cơ tim-viêm phổi - hậu quả của PE hoạt động. Trong trường hợp đầu tiên, cục huyết khối lớn đến mức làm tắc nghẽn động mạch phổi tại vị trí phân nhánh của nó hoặc ở gần.
Thuyên tắc phổi phát triển do tắc nghẽn động mạch phổi thùy và tái phát - do thường xuyên thuyên tắc các cục máu đông nhỏ làm tắc nghẽn lòng mạch của các động mạch đường kính nhỏ. Trong trường hợp PE nhiều và ít, bệnh cảnh lâm sàng (sau đây gọi là bệnh cảnh) sáng sủa và phát triển ngay lập tức, và bệnh có thể dẫn đến đột tử. PE tái phát có đặc điểm là khó thở tăng dần trong vài ngày và xuất hiện ho, đôi khi ho ra một lượng máu nhỏ.
Các mô hình phát triển của PE
Đối với sự phát triển của PE, chỉ cần có nguồn huyết khối trong bất kỳ phần nào của giường tĩnh mạch của tuần hoàn hệ thống hoặc ở các phần bên phải của tim là đủ. Đôi khi, huyết khối trong quá trình di chuyển nghịch lý qua cửa sổ hình bầu dục mở của vách ngăn nội tâm mạc cũng có thể đi vào từ tâm nhĩ trái. Sau đó, ngay cả khi bị viêm nội tâm mạc bên trái, sự phát triển của PE vẫn có thể xảy ra, mặc dù những trường hợp như vậy là cực kỳ hiếm và được coi là phân cấp. Và để cung cấp thông tin rõ ràng không gây sai lệch và không gây hiểu lầm cho bệnh nhân, ấn phẩm này sẽ không đề cập đến chủ đề chuyển động nghịch lý của cục máu đông từ tim trái.
Ngay khi cục huyết khối di động hình thành trong các tĩnh mạch của hệ tuần hoàn hoặc ở tim phải, khả năng cao là nó sẽ trôi vào động mạch phổi. Nguồn thường gặp nhất của cục máu đông là giãn tĩnh mạch chi dưới và xương chậu nhỏ. Tại vùng van tĩnh mạch, do máu bị ứ đọng, hình thành cục huyết khối ở đỉnh, ban đầu bám vào lớp nội mô dưới nội mô của tĩnh mạch. Khi nó phát triển, một phần của cục máu đông vỡ ra và di chuyển đến phía bên phải của tim và phổi, nơi nó gây ra huyết khối của động mạch phổi hoặc các nhánh của nó.
Cơ chế phát triển của TELA
Qua tâm nhĩ phải và tâm thất phải, cục huyết khối đi vào thân động mạch phổi. Ở đây nó kích thích các thụ thể, gây ra các phản xạ tim phổi: tăng nhịp tim, tăng thể tích tuần hoàn máu. Đó là, một tín hiệu về sự kích thích của các thụ thểđộng mạch phổi, cơ thể đáp ứng với sự gia tăng hoạt động của tim, điều này cần thiết để đẩy cục huyết khối vào những đoạn hẹp hơn của giường động mạch và giảm thiểu hậu quả của thảm họa. Phức hợp rối loạn này đã được gọi là thuyên tắc phổi, các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của nó phụ thuộc tuyến tính vào kích thước của cục huyết khối.
Tại một khu vực nhất định của lưu vực phổi, bất chấp những nỗ lực của hệ thống tim mạch để đẩy cục máu đông ra xa hơn, cục máu đông chắc chắn sẽ bị tắc. Kết quả là, co thắt động mạch toàn thân ngay lập tức phát triển, lưu lượng máu ở vùng phổi bị ảnh hưởng bị tắc nghẽn. Với PE lớn, không thể đẩy cục huyết khối lớn vào động mạch cỡ nhỏ, và do đó tắc nghẽn toàn bộ sẽ phát triển.
Kết quả là, nguồn cung cấp máu cho các bộ phận chính của tuần hoàn phổi bị tắc nghẽn, và do đó máu được cung cấp oxy không lưu thông đến các bộ phận bên trái của tim - sự suy giảm tuần hoàn toàn thân phát triển. Bệnh nhân ngay lập tức mất ý thức do thiếu oxy não và sốc, hoạt động loạn nhịp của tim bị kích thích, ngoại tâm thu thất phát triển hoặc bắt đầu rung thất.
Dấu hiệu thuyên tắc khối lượng lớn và nhỏ
Ví dụ trên cho thấy thuyên tắc phổi nặng hiếm khi được điều trị. Theo quy luật, những tình huống lâm sàng như vậy xảy ra ở những bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bất động lâu dài sau lần đầu tiên đứng lên. Bề ngoài, nó trông như thế này: bệnh nhân đứng lên, do đódòng chảy ra từ tĩnh mạch của các tĩnh mạch chi dưới được tăng tốc và kích thích sự phân tách của huyết khối. Nó đi lên tĩnh mạch chủ dưới và gây ra thuyên tắc phổi.
Bệnh nhân kêu lên vì đau và sốc, bất tỉnh và ngã, rung thất phát triển, ngừng thở, chết lâm sàng. Theo nguyên tắc, rất khó để ngừng rung thất trong PE, vì nó có liên quan đến tình trạng thiếu oxy cơ tim. Việc loại bỏ nó với tắc mạch lớn là gần như không thể, đó là lý do tại sao không thể giúp bệnh nhân hết tắc nghẽn hoàn toàn và phát triển rối loạn nhịp tim ngay cả khi được chẩn đoán và bắt đầu điều trị ngay lập tức. Ngoài ra, tỷ lệ phát triển của rối loạn nhịp tim cao đến mức tử vong lâm sàng phát triển ngay cả trước khi những người ở cùng phòng với bệnh nhân có thời gian để kêu cứu.
Subtotal PE
Trong trường hợp PE tổng phụ, tỷ lệ phát triển các triệu chứng ít hơn nhiều, nhưng điều này không làm giảm nguy hiểm đến tính mạng. Tại đây, nhánh của động mạch phổi thùy bị tắc nghẽn, và do đó ban đầu thể tích của tổn thương nhỏ hơn nhiều. Bệnh nhân không mất ý thức đột ngột, và rối loạn nhịp tim không phát triển đột ngột. Tuy nhiên, do sự phát triển của các phản ứng phản xạ co thắt động mạch và xuất hiện các triệu chứng sốc, tình trạng của bệnh nhân xấu đi rõ rệt, khó thở dữ dội, và mức độ nghiêm trọng của tim cấp và suy hô hấp tăng lên.
Nếu không điều trị thuyên tắc phổi và không làm tan huyết khối thì khả năng tử vong là95-100%. Thân nhân của bệnh nhân nên hiểu rằng một bệnh nhân như vậy cần được điều trị tiêu huyết khối khẩn cấp, và do đó không thể trì hoãn việc liên hệ với EMS. Để so sánh, với huyết khối tắc nghẽn các nhánh của động mạch phổi, nơi các mạch kích thước nhỏ bị tắc nghẽn, bệnh nhân có thể sống sót mà không cần chăm sóc y tế.
Để tồn tại, bởi vì chúng ta không nói về sự phục hồi nhanh chóng, mà là về sự sống sót với những rối loạn hiện tại ở hệ thống tim mạch và hô hấp. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh của anh ta sẽ tăng dần khi khó thở, ho ra máu và diễn biến của bệnh viêm phổi nhồi máu ngày càng trầm trọng hơn. Nếu các triệu chứng này xuất hiện, bạn nên liên hệ ngay với phòng cấp cứu của bệnh viện hoặc xe cứu thương.
Nguyên nhân của PE
Bất kỳ hiện tượng nào kích thích sự phát triển huyết khối của tĩnh mạch chi dưới hoặc khung chậu nhỏ, cũng như sự hình thành các cục máu đông nhỏ trong tâm nhĩ phải hoặc trên van nhĩ thất phải, đều có thể gây thuyên tắc phổi. Nguyên nhân của PE như sau:
- bệnh suy giãn tĩnh mạch chân có huyết khối, viêm tắc tĩnh mạch cấp không dùng thuốc chống đông;
- rung nhĩ kịch phát hoặc vĩnh viễn mà không cần điều trị chống đông máu;
- viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tim phải;
- bệnh nhân bất động kéo dài;
- phẫu thuật chấn thương;
- thuốc tránh thai dài ngày;
- ung thư thận, di căn ở tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận, bệnh ung thư;
- tăng đông máu,bệnh huyết khối, DIC;
- gãy xương chậu hoặc xương ống của cơ thể gần đây;
- mang thai và sinh con;
- béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường;
- hút thuốc, cao huyết áp, ít vận động.
Những lý do này có thể dẫn đến thuyên tắc phổi. Chẩn đoán và điều trị những bệnh này, cũng như dùng thuốc chống đông máu, có thể loại bỏ hoặc giảm đáng kể nguy cơ PE. Ví dụ: các tiêu chuẩn để điều trị gãy xương trong quá trình phục hồi chức năng sau khi hợp nhất, cũng như sau khi phẫu thuật và sinh nở, bao gồm thuốc chống đông máu.
Những loại thuốc này cũng được chỉ định cho chứng rung tâm nhĩ và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với các vết thương trên van tim. Những tình trạng như vậy thường gây ra huyết khối các nhánh nhỏ của động mạch phổi, hơn là PE lớn và nhỏ. Tuy nhiên, đây vẫn là những bệnh nghiêm trọng cần được chăm sóc y tế. Các loại thuốc hiệu quả nhất để phòng ngừa là thuốc chống đông máu đường uống mới (NOAC). Họ không yêu cầu kiểm soát INR. Chúng cũng có tác dụng chống đông máu vĩnh viễn mà không phụ thuộc vào dinh dưỡng, như trường hợp của Warfarin.
Chẩn đoán trước khi nhập viện
Bất kể trình độ của nhân viên y tế trong thuyên tắc phổi lớn như thế nào, phòng khám, chẩn đoán và điều trị có thể phù hợp trong 30 phút đầu tiên, đặc biệt trong trường hợp rối loạn nhịp tim phát triển nhanh và tử vong lâm sàng. Sau đó bệnh nhân nhanh chóng chết,mặc dù bản thân chẩn đoán không có gì đáng nghi ngờ. Thông thường, PE được phát hiện ở giai đoạn SMP và các triệu chứng chẩn đoán chính là:
- phàn nàn về những cơn đau dữ dội đột ngột như dao găm và ấn vào ngực, sau đó bệnh nhân kêu lên và đôi khi bất tỉnh;
- xuất hiện khó thở đột ngột, cảm giác thiếu không khí trầm trọng và tức ngực;
- tăng nhịp tim kèm theo cơn đau ở tim, tim co bóp không nhịp nhàng;
- đột ngột xuất hiện cơn ho khan đầu tiên trên cơ sở sức khỏe toàn diện, sau đó kèm theo đờm có máu;
- đột nhiên phát triển tím tái (màu hơi xanh hơi xanh) của môi, nước da xám (đất), sưng tĩnh mạch cổ;
- giảm huyết áp khi huyết áp tăng ồ ạt hoặc tăng mạnh với PE tái phát và tái phát, ngất xỉu hoặc mất ý thức.
Mục tiêu chính của chẩn đoán với các triệu chứng như vậy là loại trừ nhồi máu cơ tim. Nếu điện tâm đồ không cho thấy dấu hiệu của nhồi máu xuyên màng phổi, thì với khả năng cao là tình trạng hiện tại nên được hiểu là PE và cần được chăm sóc cấp cứu thích hợp. Với PE, điện tâm đồ có thể cho thấy: sự đảo ngược của sóng T và sự xuất hiện của sóng Q ở đạo trình III, sự xuất hiện của sóng S ở đạo trình I. Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán là sự mở rộng của sóng P và sự tăng trưởng điện áp của nó trong phân đoạn ban đầu. Ngoài ra, những thay đổi ECG rất "dễ bay hơi", tức là chúng có thể thay đổi trong một khoảng thời gian ngắn, điều này gián tiếp xác nhận PE và làm giảm số lượng các tiêu chí thuyết phục ủng hộ nhồi máu cơ tim.
Với thuyên tắc phổi tái phát, các triệu chứng, cách điều trị và chẩn đoán có phần khác nhau, liên quan đến tổn thương nhỏ hơn nhiều. Ví dụ, nếu với PE khối lượng lớn, kích thước của cục huyết khối xấp xỉ 8-10 mm chiều rộng và 5-6-20 cm chiều dài, thì với PE tái phát, nhiều cục máu đông nhỏ kích thước 1-3 mm đi vào phổi. Do đó, các triệu chứng kém hơn nhiều và bao gồm khó thở từ nhẹ đến trung bình, ho, đôi khi có một lượng nhỏ máu, tăng huyết áp. Các triệu chứng này tích tụ theo thời gian, giống như viêm phổi hoặc đau thắt ngực tiến triển, đặc biệt nếu không kèm theo ho ra máu.
Điều trị trước khi nhập viện
Điều trị bao gồm liệu pháp oxy với oxy 100%, tốt nhất là thở máy, giảm đau có chất gây mê (cho phép dùng morphin hoặc fentanyl, giảm kích thích thần kinh), điều trị chống đông máu với heparin không phân đoạn 5000-10000 IU, làm tan huyết khối bằng "Streptokinase 250.000 IU" với một giới thiệu sơ bộ về "Prednisolone 90 mg".
Ngoài phương pháp điều trị thuyên tắc phổi này, cần có liệu pháp truyền dịch và bù đắp các rối loạn hiện có: khử rung tim cho chứng rối loạn nhịp tim tương ứng và thuốc trợ tim để hạ huyết áp. Phương pháp điều trị được chỉ định có hiệu quả cao, nhưng sẽ không giúp làm tan hoàn toàn cục máu đông - cần phải nhập viện tại phòng chăm sóc đặc biệt.
Điều quan trọng cần hiểu là chi phí cho một sai sót trước khi nhập viện có thể không quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Ví dụ: nếu các thay đổi xuất hiện trên ECG,đặc trưng của cơn đau tim trên nền PE đang phát triển, liệu pháp giảm đau có chất gây mê và chống đông máu với các loại thuốc tương tự cũng được chỉ định. Chỉ bổ sung nitrat mới có thể gây hại, làm tăng huyết áp.
Bệnh nhân và nhân viên EMS cũng cần nhớ rằng trong trường hợp nhồi máu cơ tim kèm theo huyết áp thấp (dưới 100 / 50 mmHg) hoặc nghi ngờ PE, không nên dùng nitrat. Vì vậy, việc chăm sóc bệnh nhân PE gần giống như với nhồi máu cơ tim có suy thất trái trên cơ sở hạ huyết áp. Điều này có nghĩa là nhân viên EMS sẽ có thêm thời gian để chẩn đoán dựa trên nền tảng của việc điều trị hiệu quả cho PE.
Chẩn đoán PE ở giai đoạn bệnh viện
Chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi ở giai đoạn bệnh viện hiệu quả hơn so với giai đoạn tiền bệnh viện. Một phần, đây là một kết luận thống kê thuần túy, bởi vì do huyết khối tắc mạch lớn, họ thường thậm chí không đến bệnh viện do tỷ lệ tử vong trước khi nhập viện cao. Và trong trường hợp thuyên tắc phổi dưới mức độ nhẹ, viêm phổi cơ tim và thuyên tắc phổi tái phát, bệnh “cho thời gian” để chẩn đoán và điều trị chất lượng cao. Các triệu chứng được xác định tương tự như những triệu chứng xảy ra trong quá trình chẩn đoán ở giai đoạn trước khi nhập viện.
Việc loại trừ cơn đau tim trên điện tâm đồ và xuất hiện dấu hiệu quá tải của các bộ phận bên phải của tim ngay lập tức định hướng cho bác sĩ theo hướng thuyên tắc phổi. Để xác định chẩn đoán, chụp X-quang được thực hiện, xét nghiệm cấp cứu trong phòng thí nghiệm: phân tích định lượng D-dimers, troponin T, CPK-MB, myoglobin. Với PEtăng đáng kể D-dimers với mức troponin bình thường (một dấu hiệu của nhồi máu cơ tim).
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PE là phương pháp chụp mạch hoặc quét tưới máu hiếm có. Có thể xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán thuyên tắc huyết khối một cách đáng tin cậy, tuy nhiên, một nghiên cứu như vậy không thực hiện được ở hầu hết các bệnh viện, hoặc do mức độ nghiêm trọng của tình trạng, bệnh nhân chết trước khi tiến hành. Hỗ trợ chẩn đoán cũng được cung cấp bằng siêu âm tim, siêu âm tĩnh mạch chi dưới, dopplerography. Thông tâm nhĩ phải và kiểm tra áp lực có thể được thực hiện trong phẫu thuật để xác nhận tăng áp động mạch phổi.
Trị liệu tại Bệnh viện
Điều trị PE tại bệnh viện đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận tình trạng của bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt. Sau khi xác định chẩn đoán, cần bắt đầu điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc chủ động plasminogen mô - Tenecteplase hoặc Alteplase. Đây là những loại thuốc làm tan huyết khối mới, ưu điểm chính là không làm tan cục máu đông. Họ ủ nó thành từng lớp, không giống như Streptokinase.
Liệu pháp làm tan huyết khối (TLT) được thiết kế để làm tan cục máu đông nếu có thể. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện được TLT, có thể tiến hành phẫu thuật lấy huyết khối - ca phẫu thuật khó nhất đối với bệnh nhân trong điều kiện máu lưu thông tự động, chỉ nên áp dụng trong trường hợp bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không được can thiệp.
Điều quan trọng cần lưu ý là không cókhái niệm “điều trị tăng cường bổ trợ” phổ biến trong cộng đồng dân cư của SNG đơn giản là không thể tồn tại trong tình huống này. Ở đây, điều quan trọng là không can thiệp vào nhân viên và làm theo các khuyến nghị y tế. Thuyên tắc phổi là một căn bệnh mà cho đến gần đây trong trường hợp tắc mạch khối lượng nhỏ hoặc khối lượng lớn luôn gây tử vong và không thể chữa khỏi.
Tất cả các hoạt động trong quá trình điều trị đều hướng đến mục tiêu tiêu huyết khối hiệu quả và điều trị chuyên sâu: điều trị oxy đầy đủ, trợ tim, điều trị truyền dịch, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Nhân tiện, PE là một căn bệnh mà mỗi cuộc hẹn đúng là “viết bằng máu” do tổng số tử vong diễn ra trước đó. Do đó, bất kỳ thí nghiệm nào của bệnh nhân và người thân của anh ta, cũng như việc chuyển viện không có động cơ từ các phòng ban và cơ sở chăm sóc sức khỏe, theo yêu cầu, cần được loại trừ.
