Viết bệnh sử là một trong những khâu trong giáo dục sinh viên các trường đại học, cao đẳng y dược. Vì vậy, họ học cách mô tả một bệnh học cụ thể với tất cả các triệu chứng, tiền sử bệnh. Họ sẽ học cách chẩn đoán, phương pháp điều trị nào được sử dụng trong một trường hợp cụ thể.
Nhiều bước viết bệnh sử hoàn toàn là học thuật và không được sử dụng trong thực hành y tế. Nhưng điều tương tự không thể được nói cho phần được gọi là "Tình trạng địa phương". Giai đoạn này rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán chính xác. Nó sẽ được thảo luận trong bài viết này.
Biểu đồ trường hợp
Trước khi chuyển sang các tính năng mô tả tình trạng cục bộ trong các bệnh lý khác nhau, hãy phân tích sơ đồ chung để viết bệnh sử của bệnh nhân. Nó bao gồm các phần chính sau:
- Phần hộ chiếu - ghi rõ họ tên bệnh nhân, giới tính, ngày tháng năm sinh, nơi ở và làm việc.
- Khiếu nại - mô tả chi tiết những gì bệnh nhân phàn nàn, cường độ của các triệu chứng.
- Chứng hay quên của bệnh - bao gồm mô tả về sự phát triển của các triệu chứng trong động thái từ khi bệnh khởi phát đến khi nhập viện.
- Anamnesis of life -tìm hiểu những bệnh tật, chấn thương và phẫu thuật mà bệnh nhân phải chịu, cách anh ta lớn lên và phát triển. Tìm hiểu gia đình và tiền sử dị ứng.
- Dữ liệu của một cuộc kiểm tra khách quan - tình trạng của tất cả các cơ quan và hệ thống của bệnh nhân dần dần được chỉ ra. Các hệ thống không bị ảnh hưởng bởi quá trình bệnh lý được mô tả ngắn gọn hơn.
- Tình trạng cục bộ - một phần mô tả chi tiết vị trí của quá trình bệnh lý.
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Kế hoạch và kết quả khảo sát.
- Chẩn đoán Phân biệt - Chẩn đoán nghi ngờ được so sánh với hai hoặc ba bệnh khác có các triệu chứng tương tự.
- Chẩn đoán lâm sàng - chỉ ra bệnh cơ bản, bệnh kèm theo và các biến chứng, nếu có.
- Điều trị - chỉ định loại thuốc, dạng phát hành, phương pháp sử dụng và tần suất sử dụng mỗi ngày.
- Nhật ký quan sát - tình trạng của bệnh nhân được ghi nhận mỗi ngày trong thời gian ở bệnh viện.
- Epicrisis - kể lại ngắn gọn về bệnh sử.
- Ngày, chữ ký.
Mô tả trạng thái địa phương
Phần lịch sử ca bệnh, mô tả vị trí của quá trình bệnh lý, nên là một trong những phần chi tiết nhất. Các tính năng cụ thể riêng biệt của trạng thái địa phương trong trường hợp lịch sử của các điều kiện khác nhau sẽ được mô tả trong các phần liên quan.
Mô hình chung để viết phần này là gì? Đối với bất kỳ bệnh lý nào, nó phải chứa các mục sau:
- vị trí bệnh nhân;
- trạng tháida: màu sắc, độ ẩm, độ đàn hồi, nhiệt độ tại chỗ, phát ban hoặc tổn thương;
- vị trí của chi hoặc thân khi bị chấn thương hoặc bệnh lý phẫu thuật;
- sờ vào vị trí phát triển của quá trình bệnh lý;
- bộ gõ (gõ) của bộ phận này;
- nghe tim thai (nghe) nếu có tổn thương ở phổi, tim hoặc đường tiêu hóa.
Kỹ thuật kiểm tra
Khi mô tả tình trạng cục bộ, bác sĩ trước hết kiểm tra nơi phát sinh bệnh lý. Để việc kiểm tra mang lại nhiều thông tin nhất, bạn cần tuân thủ một số quy tắc.
Tùy theo tình trạng bệnh nhân nặng nhẹ mà khám ở tư thế nằm ngửa, ngồi hoặc đứng. Đồng thời, không chỉ chú ý đến vị trí của bệnh lý, mà còn phải đối chiếu với các vùng nguyên vẹn đối xứng. Vì những gì là bệnh lý đối với một người là tiêu chuẩn tuyệt đối cho người khác.
Việc kiểm tra bệnh nhân được thực hiện hoàn toàn chỉ với sự tiếp xúc đầy đủ của anh ấy.
Mô tả vị trí của bệnh nhân, cho biết loại bệnh cụ thể:
- hoạt động - cho biết tổn thương không nghiêm trọng và không ảnh hưởng đến hành vi của bệnh nhân;
- bị động - xác định trong điều kiện khắc nghiệt;
- buộc - bệnh nhân có một vị trí cụ thể để giảm bớt tình trạng của mình.
Nếu vị trí được mô tả là bị ép buộc, hãy nhớ chỉ ra chính xác vị trí của bệnh nhân. Vì điều này có thể dẫn đến một chẩn đoán cụ thể.
Kiểm tra cũng rất quan trọngbao da. Có các triệu chứng đặc trưng cho từng bệnh. Do đó, việc mô tả tình trạng da cũng cần được chú ý.
Nếu có mẩn đỏ hoặc xuất huyết, số lượng, kích thước, hình dạng, màu sắc và vị trí của chúng sẽ được chỉ ra. Nếu phát hiện phát ban, hãy ghi rõ loại của chúng: chấm xuất huyết, bầm máu, sẩn, mụn nước, v.v.
Nếu phát hiện phù nề, hãy mô tả độ đặc, tốc độ lan rộng, mức độ, màu sắc và nhiệt độ của vùng da phía trên chúng.
Kỹ thuật sờ, gõ, nghe tim thai
Khi sờ nắn vị trí của quá trình bệnh lý, hãy chú ý đến các đặc điểm sau:
- thay đổi nhiệt độ da;
- sự hiện diện của con dấu hoặc ngược lại, làm mềm;
- đau khi sờ và nơi đau phát ra;
- hiện tượng căng cơ;
- sự hiện diện của hải cẩu sâu trong cơ thể.
Nếu bác sĩ cảm thấy một con dấu, anh ta nên chi tiết nó. Cần phải chỉ ra bản địa hóa, kích thước, độ đau, số lượng, tính nhất quán, tính đồng nhất, tính chất của bề mặt (gồ ghề hay nhẵn).
Bộ gõ được thực hiện bằng cả hai tay. Ngón tay của một bàn tay được đặt trên vùng bị ảnh hưởng và thực hiện gõ nhẹ nhàng bằng ngón giữa của bàn tay kia. Âm thanh trên bộ gõ có thể bị ngắn, rè, rè hoặc đổ chuông.
Nghe tim thai có thể xác định bản chất của hơi thở, tiếng tim, sự hiện diện của tiếng ồn trong phổi, tim và ruột, vết nứt trong mô xương khi gãy xương.
Mô tả vết gãy
Mô tả trạng thái cục bộ khivết đứt gãy phải chứa các yếu tố sau:
- đặc điểm của sự biến dạng của chi bị thương;
- có hay không có tổn thương trên da;
- sự hiện diện của bệnh lý di động chân tay và crepitus;
- sự hiện diện của bất đối xứng chi;
- đặc trưng của khối lượng chuyển động chủ động và bị động;
- khả năng cử động các khớp lân cận.
Ví dụ như gãy xương đòn bên phải, tình trạng cục bộ có thể như sau: "Xương đòn bên phải hạ thấp, biến dạng 1/3 ngoài xương đòn. Ngoài ra còn có xuất huyết dưới da nhẹ. Các cử động bệnh lý được xác định khi sờ nắn, nghe thấy tiếng lục cục của các mảnh xương khi nghe tim thai "Bệnh nhân không thể khom cánh tay vì đau. Có cử động xoay cánh tay phải vào trong. Thực tế không có cử động ở vùng khớp vai ".
Mô tả vết bỏng
Khi viết status cục bộ trên vết bỏng, bạn cần chú ý những đặc điểm sau:
- khu trú và mức độ tổn thương;
- liệulớp biểu bì (lớp ngoài cùng của da) có tẩy da chết không;
- có vảy không, có ký tự gì (ướt hay khô);
- màu da;
- mép vết thương;
- là các bong bóng được xác định, nội dung của chúng là gì;
- tuổi có thể bị bỏng.
Ví dụ, chúng tôi đưa ra mô tả về vết bỏng nhiệt ở chi dưới: “Vết bỏng hiện rõ trên da ở vùng khớp cổ chân phải, chiếm 2/3 bàn chân.bề mặt dưới lớp vảy khô. Vết thương có các mép không đều nhau, bao phủ bởi các hạt. Một chất dịch huyết thanh chảy ra từ vết thương."
Mô tả vết thương
Khi viết trạng thái cục bộ trong trường hợp da bị tổn thương, các đặc điểm sau được mô tả:
- hư nội địa hóa;
- hình dạng và kích thước của vết thương;
- có chảy máu không;
- tình trạng mép vết thương;
- đặc điểm của vùng da xung quanh vết thương: màu sắc, sưng tấy, đau nhức.
Như vậy, mô tả tình trạng cục bộ của vết thương bị rạch có thể như sau: "Có một vết thương ở bề mặt sau của 1/3 trên của vai phải. Nó có hình dạng bất thường, giống như một trục quay. Chiều dài của vết thương là 6 cm, chiều rộng - 0,9 cm. Từ đầu bên phải của vết thương, có thêm hai vết rạch được xếp song song. Kích thước của chúng lần lượt là 1 và 1,2 cm. Chiều sâu của vết thương là 0,5 cm ".
Mô tả về áp xe
Có hai loại quá trình tạo mủ của các mô mềm: áp xe và phình mạch. Sau đó là tình trạng viêm mủ lan tỏa, lan rộng. Nó không có ranh giới cụ thể và có xu hướng lan rộng hơn nữa. Đến lượt mình, áp xe là một chứng viêm khu trú. Nó được rào lại khỏi các mô xung quanh với sự trợ giúp của viên nang.
Khi mô tả tình trạng cục bộ của áp xe, các đặc điểm của khám (màu da, sự hiện diện của phù nề) và dữ liệu sờ nắn (đau, mềm các mô, nhiệt da) được chỉ định. Cũng nhớ chỉ ra kích thước và vị tríáp xe.
Ví dụ về mô tả áp xe: "Trong trường hợp mô mềm của mông bị dập, sau khi tiêm, da bị sưng đỏ và sưng tấy ở chỗ tiêm. trung tâm được xác định bằng cách sờ. Nhiệt độ của vùng da phía trên nó tăng lên. Da bị phù nề."
Mô tả về phù mạch
PhùQuincke là một phản ứng dị ứng cấp tính xảy ra khi cơ thể quá mẫn cảm với một số chất. Tình trạng này xảy ra đột ngột và có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
Tình trạng cục bộ trong phù Quincke được đặc trưng bởi sưng da, mỡ dưới da và niêm mạc. Nó thường xảy ra nhất ở những vùng sau của cơ thể:
- môi;
- trán;
- má;
- mí mắt;
- bìu;
- cọ;
- mu bàn chân.
Nếu có sưng thanh quản, người bệnh lo lắng sẽ bị khản giọng, ho. Có vi phạm về nuốt và khó thở. Với tình trạng phù nề đường tiêu hóa, bệnh nhân kêu buồn nôn, nôn mửa, đau quặn ruột.
Thông thường, tiểu sử trường hợp học sinh mô tả sưng thanh quản. Nó xảy ra thường xuyên nhất và đòi hỏi hành động khẩn cấp.
Kết
Mọi sinh viên của một trường cao đẳng hoặc viện y tế phải có thể viết tình trạng địa phương một cách chính xác. Nếu, khi mô tả tình trạng khách quan của các cơ quan không bị ảnh hưởng bởi quá trình, có thể bỏ sót điều gì đó, thì trong trường hợp này, mọi thứ nên được mô tả càng chi tiết càng tốt. Từ tốt như thế nàobác sĩ sẽ mô tả đặc điểm của nơi phát triển của quá trình bệnh lý, chẩn đoán và điều trị thêm tùy thuộc. Việc theo dõi bệnh theo thời gian cũng rất quan trọng.
