Số lượng các tài liệu y tế khác nhau được các bác sĩ sử dụng hiện nay rất lớn. Đồng thời, một trong những vị trí trung tâm bị chiếm dụng bởi thẻ khám bệnh của người bệnh nội trú. Tài liệu này có định dạng cố định, tuy nhiên, tùy thuộc vào trung tâm cụ thể và trọng tâm của nó, nó có thể khác nhau về các chi tiết nhỏ.
Hồ sơ bệnh án gồm những phần nào?
Ở mặt trước của nó có một chỗ để ghi họ, tên và họ của bệnh nhân, tên khoa và số phường, chẩn đoán cuối cùng, cũng như ngày nhập viện và xuất viện.
Trang tiêu đề được theo sau bởi phần quản trị. Tất cả các chi tiết có thể có của bệnh nhân được chỉ định ở đó. Chúng ta đang nói về họ, tên và chữ viết tắt của anh ấy, nơi đăng ký, số hộ chiếu, hình thức điều trị (ngân sách hoặc trả tiền), tổ chức đã giới thiệu bệnh nhân nhập viện.
Chẩn đoán
Sau khi thông tin chung về bệnh nhân, bệnh án của bệnh nhân nội trú tiếp tục có tờ ghi chẩn đoán. Sau khi bệnh nhân vào khoa nhập viện, trong phần này sẽ chỉ định chẩn đoán của tổ chức chuyển tuyến. Cần lưu ý rằng nó không phải lúc nào cũng đúng. Tiếp theo là nơi chẩn đoán lâm sàng. Phần này do bác sĩ của khoa chuyên môn mà bệnh nhân đang điều trị điền vào. Phần này phải được hoàn thành trong vòng 3 ngày (đây là khoảng thời gian dành cho bác sĩ chăm sóc để xác định nguyên nhân gây bệnh). Sau đó, có một hình thức đặc biệt, cho biết chẩn đoán cuối cùng, nghĩa là, bệnh nhân được xuất viện. Nó có thể có một số khác biệt so với lâm sàng. Ở đây, không chỉ nhập tên của bệnh lý mà còn nhập mã của nó, được xác định theo phân loại ICD-10.
Giám sát động
Điều này không kết thúc hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú. Mẫu của bất kỳ hồ sơ y tế nào bao gồm thông tin về tình trạng bệnh nhân được nhập viện. Có hai phần dành riêng cho việc này. Bệnh án của bệnh nhân nội trú có nơi chứa dữ liệu khám chi tiết của bác sĩ trong khoa nhập viện. Thứ hai trong số này là "Khám nghiệm ban đầu của bác sĩ chăm sóc". Hơn nữa, sau này có thể được thực hiện độc lập, cùng với trưởng khoa hoặc cùng với các bác sĩ của một hồ sơ khác.
Hơn nữa, bệnh án của bệnh nhân nội trú bao gồm một phần bắt buộcđể bác sĩ có thể nhập thông tin khám định kỳ của bệnh nhân vào bệnh sử. Phần này nhằm mục đích để bác sĩ có thể quan sát diễn biến lâm sàng của một bệnh lý cụ thể. Do cột này, sự liên tục giữa các nhân viên y tế được tạo điều kiện thuận lợi. Ví dụ, bệnh nhân được điều trị đầu tiên bởi một bác sĩ, sau đó chuyển sang chuyên gia khác. Nếu không có thông tin phản ánh những gì đã xảy ra với bệnh nhân trước đó, bác sĩ mới sẽ có vấn đề trong việc điều hướng ngay kế hoạch điều trị.
Ngoài ra, mẫu hồ sơ bệnh nhân nội trú bao gồm một phần bắt buộc phải nhập bởi các bác sĩ tư vấn.
Phần chẩn đoán
Nó bao gồm bất kỳ hồ sơ bệnh án nào của bệnh nhân nội trú. Một biểu mẫu với các phân tích nhận được, cũng như kết quả của các nghiên cứu công cụ, sẽ giúp bác sĩ nhanh chóng điều hướng và thiết lập chẩn đoán chính xác duy nhất.
Trên các trang này, bác sĩ có thể so sánh tất cả các chỉ số cần thiết, trên cơ sở đó sẽ nghi ngờ một bệnh lý nào đó. Phần này có thể được bổ sung theo thời gian bởi kết quả của nghiên cứu mới.
Epicrisis
Việc đăng ký bệnh án của bệnh nhân nội trú tiếp tục với việc viết bệnh án. Phần này là một loại đoạn trích ngắn từ tất cả các phần khác của lịch sử vụ án. Ở đây bác sĩ chỉ ra tất cả những thông tin quan trọng nhất về tình trạng ban đầu của bệnh nhân, chẩn đoán, kết quảcác xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và các nghiên cứu về công cụ, cũng như khối lượng và hiệu quả của phương pháp điều trị. Thông thường, ở giai đoạn đầu, việc điền vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú sẽ kết thúc.
Tuyên bố
Sau khi một người hoàn thành toàn bộ quá trình điều trị tại bệnh viện, người đó được xuất viện. Đồng thời, bệnh nhân cũ hiện nay được trao một giấy tờ xác nhận việc ở lại bệnh viện. Theo nhiều cách, nó giống như một cuộc khủng hoảng. Trích xuất này là cần thiết cho một người vì lý do nó xác nhận thực tế là bác sĩ đã thiết lập một chẩn đoán cụ thể. Cần đưa đi khám ngay tại nơi ở. Điều này là cần thiết để bác sĩ điều trị cho một người trên cơ sở ngoại trú có thông tin đầy đủ về bệnh lý hiện có ở bệnh nhân của mình. Ngoài ra, có thể cần các bản trích xuất gốc từ bệnh viện nếu một người cần đăng ký nhóm khuyết tật thông qua MREC.
Cuối cùng, việc xuất viện là cần thiết cho chính bệnh nhân. Vấn đề là điểm cuối cùng của nó là "Khuyến nghị". Tại đó, bác sĩ chỉ định mọi thứ cần làm cho bệnh nhân để quá trình hồi phục diễn ra nhanh nhất và không tái phát. Tuân thủ các khuyến nghị là điều kiện quan trọng nhất để ngăn ngừa sự tiến triển của một bệnh mãn tính hiện có, cũng như giảm khả năng mắc bệnh cấp tính.
Tại sao cần phải có tiền sử bệnh?
Trước hết, nó là mộtmột tài liệu có thể là một trong những chìa khóa trong quá trình giải quyết các tranh chấp nhất định. Nếu một bệnh nhân phàn nàn về bác sĩ của mình hoặc ngược lại, nhân viên y tế phàn nàn về một người đang điều trị nội trú tại cơ sở của họ, thì tất cả sự chú ý lại đổ dồn vào bệnh sử.
Một nhiệm vụ quan trọng khác của bất kỳ bệnh án nội trú nào là liên lạc giữa các bác sĩ từ các cơ sở khác nhau. Thực tế là trích xuất được cấp trên cơ sở bệnh sử. Có cả hai chẩn đoán được thiết lập trong bệnh viện, cũng như tất cả các kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ được thực hiện trong bệnh viện. Trong trường hợp một người đưa lời khai của mình đến phòng khám, bác sĩ của anh ta sẽ có thông tin đầy đủ hơn về anh ta.
Hiện tại, để liên lạc gần nhất có thể giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe, các phương pháp tiếp cận mới đang được phát triển để chuyển các trường hợp xuất viện từ bệnh viện sang mạng lưới bệnh nhân ngoại trú. Trước hết, chúng ta đang nói về các công nghệ máy tính cho phép bạn truyền một lượng lớn thông tin qua Internet. Phương pháp này khá tiện lợi, nhưng yêu cầu sự phát triển của phần mềm nghiêm túc để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tìm kiếm phòng khám mà người đó được chỉ định, cũng như bảo vệ toàn bộ dữ liệu được truyền khỏi sự truy cập trái phép của bên thứ ba.
